Inschrijven bij de huisarts

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zichzelf – en eventueel uw gezinsleden – inschrijven als patiënt van de huisartsen bij Gezondheidscentrum Lombok.

NB: u dient zich zélf uit te schrijven bij uw huidige huisarts.

Vul voor ieder gezinslid een apart formulier in.


    Personalia:





    Identificatie:


    Contactgegevens:








    Taal:



    Verzekering:



    Apotheek:


    Vorige huisarts:




    Bij deze geef ik toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts

    janee

    Toestemming uitwisselen medische gegevens:

    Geeft u toestemming? janee


    Online diensten:

    ik wil graag gebruik maken van de online diensten, zoals afspraken maken met de huisarts, een e-mailconsult aanvragen of labuitslagen inzien (alleen mogelijk voor personen van 18 jaar en ouder).
    Kijk hier voor meer info.

    Andere gezinsleden:


    Welkom bij Gezondheidscentrum Lombok

    Na het invullen van dit formulier ontvangt u een e-mailbericht met in de bijlage een vragenlijst met betrekking tot eventuele medische bijzonderheden. Vul deze in en lever het document binnen één week in bij de assistentes aan de balie.

    Veiligheid medicatie

    Wij werken nauw samen met apotheek Lombok. Bij twijfel over het veilig kunnen gebruiken van uw medicatie zal de apotheker gebruik kunnen maken van de informatie in het huisartsendossier.