Inschrijven huisartsenpraktijk
Welkom!
Met behulp van onderstaand formulier kunt u zichzelf – en eventueel uw gezinsleden – inschrijven als patiënt van de huisartsen bij Gezondheidscentrum Lombok. De praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen als u woont in de wijk en postcode 3531, 3532, 3533, 3534 of 3521 AH heeft. Vul voor ieder gezinslid een apart formulier in.
Wisselt u van huisarts?
Vergeet u dan niet bij uw huidige huisarts uit te schrijven.
Wijzigingen doorgeven?
Voor het wijzigen van informatie kunt u dit wijzigingsformulier gebruiken.
Uitschrijven als patiënt?
Wilt u zich bij ons uitschrijven als patiënt, gebruikt u dan dit uitschrijfformulier.
J.P. Coenhof 200
3531 HX Utrecht