Uitschrijven bij de huisarts

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zichzelf – en eventueel uw gezinsleden – uitschrijven als patiënt van de huisartsen bij Gezondheidscentrum Lombok.

Gebruik dit formulier voor elk gezinslid dat u wilt uitschrijven.


    Personalia:




    Identificatie:


    Nieuwe adres:





    Als uw huidige apotheek Benu Lombok is:


    Gegevens nieuwe huisarts:







    Bij deze geef ik toestemming voor het verzenden van mijn medisch dossier naar mijn nieuwe huisarts

    janee

    Reden uitschrijving: