Uitschrijven bij de huisarts

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zichzelf – en eventueel uw gezinsleden – uitschrijven als patiënt van de huisartsen bij Gezondheidscentrum Lombok.

Gebruik dit formulier voor elk gezinslid dat u wilt uitschrijven.


    Personalia:





    Identificatie:


    Gezinsleden, die ook kunnen worden uitgeschreven:






    Als uw huidige apotheek Lombok is:


    Gegevens nieuwe huisarts:







    Bij deze geef ik toestemming voor het verzenden van mijn medisch dossier naar mijn nieuwe huisarts

    janee

    Reden uitschrijving: